Fichas de Saúde da Cavalo

Fichas de Saúde da Pégasus

Fichas de Saúde da Phoenix

Fichas de Saúde da Raposa

Para cada jovem, devem constar os seguintes dados, fornecidos PELOS PAIS :

Data da última verificação dos dados abaixo pelos pais:

Nome:

Convênio Médico:

Pessoa apra contato emergência: Telefone:

Nome do médico: Telefone:

Grupo Sangüíneo e Fator RH:

A vacinação está em dia? (   ) Sim (   ) Não Data da última vacina:

Fobias:       (   ) Altura       (   ) Lugares fechados       (   ) Escuro       (   ) Outras:

É alérgico a algum medicamento? (   ) Não         (   ) Sim. Quais?

É alérgico a picadas de insetos? (   ) Não         (   ) Sim. Quais?

Possui outro tipo de alergia? (   ) Não         (   ) Sim. Quais?

Toma medicamentos regurlamente controlados? (   ) Não         (   ) Sim. Quais?

Estes remédios necessitam refrigeração? (   ) Não         (   ) Sim. Quais?

Possui algum impedimento físico? (   ) Não         (   ) Sim. Quais?

Já teve algum destes problemas:

(   ) Bronquite                 (   ) Catapora       (   ) Sarampo       (   ) Convulsões

(   ) Hepatite               (   ) Enxaqueca     (   ) Rubéola     (   ) Desmaios

(   ) Hemorragias       ( ) Sinusite               (   ) Asma                 (   ) Epilepsia

(   ) Caxumba               (   ) Diabetes         (   ) Outras

Possui problemas cardíacos? (   ) Não         (   ) Sim.  

Possui problema renal? (   ) Não         (   ) Sim.

Sabe nadar? (   ) Não         (   ) Sim.  

Pratica esportes? (   ) Não         (   ) Sim. Quais?

Cuidados Especiais:

Medicamentos que está tomando (detalhes de frequencia e dosagem):

Observações importantes: (medicamentos de uso contínuo, tratamentos médicos em andamento, medicamentos que causam reações e não podem ser ingeridos e outras recomendações)